CliniClowns

Vul het formulier in om bij te dragen aan CliniClowns:

 
 
Persoonlijke gegevens:
Voornaam
*Initialen Tussenvoegsel 
*Achternaam
*Geslacht Man Vrouw
*Geboortedatum
(18 jaar en ouder)
 
Bedrijfs informatie (indien bijdrage vanuit bedrijf):
Bedrijfsnaam
Afdeling
 
Adres
*Straatnaam
*Huisnummer  Huisnr. toevoeging 
*Postcode
*Plaatsnaam
*Land
*e-mailadres
Telefoonnummer
*Bank of Giro nummer
*Bedrag (in getallen) € 5,00
€ 7,50
€ 10,00
Of vul een ander bedrag in:  € ,
*Frequentie
*Ingangsdatum machtiging
Houd mij per e-mail op de hoogte van het werk van ClinClowns
*Verplichte velden
Bedankt!
 

Mede dankzij jouw bijdrage kunnen we met meer zieke en/of gehandicapte kinderen de CliniClowns Klik maken.

Binnenkort ontvang je een bevestiging van je donateurschap. Mocht je nog vragen hebben over ons werk of over je machtiging, neem dan gerust contact met ons op.

De gegevensverwerking is in overeenstemming met de Wet Bescherming Persoonsgegevens.





Contact | info@cliniclowns.nl | Sitemap | Disclaimer | Veel gestelde vragen | Meer informatie over donateur worden | Giro 6640
Stichting CliniClowns Nederland - Postbus 1565, 3800 BN Amersfoort | KVK: 41212043 | Tel: 0900- 3030300 (€ 0,10 per minuut) | Fax: 033 - 469 90 50